Esofagite eosinofila

Cos’è l’Esofagite Eosinofila?

L’Esofagite Eosinofila (EoE) è una patologia cronica, caratterizzata da sintomi da disfunzione esofagea, dovuti all’infiammazione della mucosa dell’esofago mediata dagli eosinofili, cellule appartenenti ai globuli bianchi (deputati  alla difesa contro infestazioni parassitarie e coinvolti nelle reazioni allergiche), che si accumulano a questo livello in modo incongruo causando questa patologia. L’EoE viene  annoverata fra gli “Eosinophilic GastroIntestinal Disorders – EGIDs”, insieme alla gastroenteropatia eosinofila (EGE) e la colite eosinofila, che invece colpiscono rispettivamente tutto il tratto gastro-intestinale e il colon. L’incidenza della patologia è in continuo aumento, sia per l’incremento delle patologie allergiche in generale, che per la maggior capacità diagnostica. Colpisce maggiormente il sesso maschile, con un picco di incidenza nell’età adolescenziale. 

L’EoE si definisce patologia immuno-antigene mediata, cioè dovuta ad un’attivazione del sistema immunitario in soggetti predisposti, in seguito a stimoli ambientali, in particolare di tipo allergenico, sia alimentare che respiratorio (pollini, acari, etc…). 

Quali sintomi provoca?

Nell’adolescente e nell’adulto, il sintomo tipico è la disfagia, cioè la difficoltà a deglutire gli alimenti, in particolare quelli di consistenza maggiore, quali pane o carne. Molto spesso i pazienti si aiutano bevendo molto durante il pasto, oppure evitando spontaneamente questi cibi. In alcuni casi la disfagia si presenta in modo violento con l’episodio di food-impaction, ovvero di blocco del bolo alimentare a livello dell’esofago, con dolore retro-sternale, salivazione abbondante e  necessità talvolta di rimozione tramite un esame endoscopico in urgenza. Nei bambini più piccoli invece i sintomi sono molto simili a quelli dovuti alla malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE), quali bruciore retro-sternale, risalita di acido in gola, dolore allo stomaco, riduzione dell’appetito. Quello che di solito distingue i sintomi da MRGE da quelli da esofagite eosinofila, e quindi deve far porre il sospetto di quest’ultima, è la scarsa risposta o la dipendenza dalla terapia con farmaci Inibitori di Pompa Protonica (PPI). La complicanza attualmente più temibile dell’EoE, sia in età pediatrica che adulta, risulta essere la formazione di stenosi esofagee serrate, cioè restringimenti fissi del lume di questo organo. Questo deriva dall’infiammazione non controllata della mucosa con successivo processo cicatriziale che porta alla deposizione di tessuto fibroso.

Diagnosi

L’esame cardine per la diagnosi è l’esofagogastroduodenoscopia (EGDS), con biopsie multiple della mucosa esofagea. L’esame viene condotto in sedazione e consiste nell’introduzione attraverso la bocca di un tubo flessibile alla cui estremità è presente una telecamera, che permette di valutare l’infiammazione della mucosa e di prelevare piccole biopsie tranne un’apposita pinza. Seppure indicativo, l’aspetto endoscopico non può essere considerato attualmente sufficiente per la diagnosi, che deve essere sempre confermata dall’esame istologico delle biopsie esofagee che permette di cercare e contare gli eosinofili all’interno della mucosa. Il valore della conta eosinofilica mucosale  necessario per la diagnosi di EoE è di almeno 15 eosinofili per  campo ad alto ingrendimento/HPF (high power field,). Sia le caratteristiche macroscopiche che microscopiche vengono utilizzati per la compilazione di due score (EREFS ed EoEHSS histologic Score) che consentono di riassumere in un valore numerico il grado di infiammazione dell’esofago.

Pur essendo stati molteplici i tentativi di trovare un metodo alternativo all’endoscopia tradizionale nella diagnosi e stadiazione della patologia, nessuno di questi attualmente ha dato risultati applicabili nella normale pratica clinica. Non esistono infatti marcatori rilevabili tramite esami ematici che possano dare informazioni riguardo lo stato di attività o meno della malattia. Sono stati proposti ed utilizzati nell’adulto metodi alternativi all’endoscopia per il prelievo di materiale citologico esofageo, quali brushing e Cytosponge, metodiche promettenti ma che necessitano di ulteriori evidenze, e pertanto non applicabili attualmente in età pediatrica.

Come si cura?

La terapia dell’EoE si basa attualmente su interventi di tipo dietetico e farmacologico, sia per indurre che mantenere la remissione clinica e, soprattutto, istologica della patologia. 

Le terapie dietetiche che si utilizzano sono essenzialmente di tre tipi: la dieta elementare con formula aminoacidica, la dieta oligoantigenica basata sulla rimozione empirica di alcune classi di alimenti (dieta dei 6 alimenti) e quella guidata dalla positività delle prove allergometriche. Riguardo quest’ultima, i dati attualmente disponibili indicano che le indagini allergologiche (skin prick test, dosaggio delle IgE specifiche e atopy patch test) non risulterebbero affidabili nell’identificare gli antigeni responsabili dell’innesco dell’infiammazione a livello mucosale. Per tale motivo non sono necessarie di routine nell’inquadramento della patologia. La dieta empirica risulta attualmente l’intervento dietetico di prima scelta in pazienti pediatrici con EoE, rispetto alla dieta esclusiva con formula elementare, sicuramente dotata di efficacia maggiore ma gravata da costi elevati e grandi difficoltà di accettazione da parte del paziente e della famiglia. 

Fra le terapie farmacologiche attualmente raccomandate nel trattamento dell’EoE un ruolo di primo piano è giocato dagli inibitori di pompa protonica (PPI) e dai corticosteroidi topici.

I PPI rappresentano a tutti gli effetti una terapia di prima linea per l’EoE, sia nell’induzione che nel mantenimento della remissione istologica. La dose da utilizzare nell’induzione è di 2-2,5 mg/kg/die) riducendola poi gradualmente, in caso di beneficio. La durata della terapia dovrebbe essere decisa in base alle caratteristiche individuali, ma in genere va mantenuta per un periodo più lungo ripetto a quello utilizzato per il trattamento della patologia da reflusso.

Gli steroidi topici, in particolare Budesonide e Fluticasone, rappresentano attualmente il trattamento di prima linea più utilizzato per l’EoE pediatrica, dotato di elevata efficacia nell’indurre e mantenere la remissione, con un’ottima compliance da parte dei pazienti. Tali farmaci vengono assunti come formulazione spray deglutita, oppure in formulazione viscosa (in particolare la Budesonide) mescolando il principio attivo, disponibile in soluzione, con un mezzo dotato di elevata viscosità (preparazioni galeniche, sucralosio, etc…), allo scopo di ottenere la permanenza del farmaco a contatto con la mucosa esofagea per il maggior tempo possibile, con una maggior efficacia terapeutica rispetto allo spray. Il farmaco può essere somministrato in una o due dosi giornaliere e si raccomanda  al paziente di non assumere liquidi o cibo per almeno un’ora dopo la somministrazione. Una volta accertata la remissione istologica, le evidenze attuali suggeriscono di proseguire il farmaco a dosaggio progressivamente minore in modo da individuare  la dose minima efficace.

 Risulta pertanto evidente che i PPI, la terapia dietetica e gli steroidi topici, per la loro efficacia e sicurezza, siano da considerarsi tutti trattamenti di prima linea dell’EoE in età pediatrica. La scelta della terapia viene  decisa in base alle caratteristiche individuali della malattia ed in accordo alle preferenze del paziente e della famiglia. 

Grande attenzione è stata rivolta alla ricerca di nuovi farmaci, in particolare  biologici, in grado di indurre e mantenere una remissione nell’EoE. I farmaci biologici sono anticorpi in grado di agire direttamente su molecole coinvolte nello scatenamento dell’infiammazione. Fra questi, gli anticorpi anti-IL5, anti-IL13 e anti-IL4Rα  sono i più promettenti e possono essere considerati quale terapia alternativa, in pazienti con patologia refrattaria alle terapie convenzionali. Presso la nostra Unità sono attualmente in studio diversi farmaci biologici, grazie alla partecipazione a diversi protocolli sperimentali di livello internazionale.

Staff medico

Prof. Marina Aloi, Professore Associato di Pediatria, Sapienza Università di Roma – Policlinico Umberto I marina.aloi@uniroma1.it

Prof. Salvatore Oliva, Ricercatore di tipo B. salvatore.oliva@uniroma1.it

Dott. Danilo Rossetti, Assegnista di Ricerca. danilo.rossetti@uniroma1.it